فراشناختی در عمل

با نگاه دقیق‌تر به این مدل فراشناختی در مورد خانمی که از وسواس‌های آلودگی رنج می برد، به روشن شدن مدل فراشناختی کمک خواهد کرد. در این مورد، احساس پریشانی بیمار به طور مکرر در آشپزخانه برانگیخته می شد. عامل برانگیزاننده، نگاه کردن به کف آشپزخانه و خطور این فکر به ذهن بود که «موش مردهای در آنجا بوده است». گاهی این فکر با خاطره و تصویری از موش مرده ای که قبلا گربه به آشپزخانه آورده بود، همراه بود.
 
این فکر مزاحم، باور فراشناختی ضمنی مبنی بر این که افکار مربوط به آلودگی مهماند و بدان معنا هستند که همه چیز آلوده است (آمیختگی فکر - رویداد)، را فعال کرد. در این مورد، بیمار بر این باور بود که فکر کردن به این که کف آشپزخانه آلوده است، بدان معنا است که آن آلوده است». هرچند بیمار در آغاز از این باور ضمنی آگاهی نداشت، پس از فرمول بندی آن توسط درمانگر، میزان اعتقاد خود به این فکر را ۷۰ درصد درجه بندی کرد.
 
وقتی این باور فعال شد به تفسیرهای منفی در مورد خطر منجر شد و بیمار نگران بود که ممکن است باعث انتشار میکروب ها و در نتیجه بیمار شدن بچه ی خود شود. این تفسیر باعث افزایش اضطراب او شد و احساس تنفر او را برانگیخت. همراه با تفسیر منفی، باورهای مربوط به مقابله فعال شدند. این باورها، به باورهایی دربارهی سالم ماندن از طریق ضدعفونی کردن همه چیز مربوط می شدند. اما مشکلی که بیمار با آن مواجه می شود، آگاهی از زمان ایمن بودن یک موقعیت است، چون هیچ شاخص عینی از ایمنی موجود نیست. بیمار این مشکل را از طریق قاعده‌ی «شستن حداقل سه بار کف آشپزخانه» حل کرده بود. دفعهی سوم، به عنوان علامت توقف آیین مندی وسواسی تعیین شده بود.
 
رفتارهای بیمار باعث تداوم اشتغال ذهنی او با فکر آلودگی و تقویت افکار مزاحم شدند. این رفتارها افکار مزاحم را به سایر محرکها مانند سطل آب و ټی کف شوی پیوند دادند که بعد به صورت نشانه های برانگیزانندهی افکار مزاحم در آمدند. هم چنین احساسات و تنقر بیمار که به عنوان دلیل وجود آلودگی سوء تعبیر می شدند، باعث تشدید ارزیابی او از تهدید شد. علاوه بر این، رفتارهای بیمار با جلوگیری از عدم تأیید افکار و باورهای او، باعث تداوم باورهای مربوط به آیین مندی ها و ارزیابی اهمیت افکار مزاحم شدند.
 

ساختار درمان

جلسات درمان معمولا به صورت هفتگی تشکیل می شود. تعداد معمول جلسات درمانی ۱۲ جلسه است، هر چند ممکن است در مورد افراد مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری که دارای خصیصه ی شخصیتی کمال گرایی هستند، جلسات بیش تری لازم باشد. مدت جلسات درمانی  45 تا 60 دقیقه برنامه ریزی می شود. مهم ترین تکلیف در اوایل درمان، تغییر جهت دادن بیمار از سبک پردازش عینی به سبک فراشناختی است. این تغییر از طریق فرایند آماده سازی و استفادهی متمرکز از تکنیکهای ذهن آگاهی و راهبردهای مرتبط نظیر رویارویی و انجام پاسخ (ERC) حاصل می شود. مراحل درمان فراشناختی اختلال وسواسی- اجباری عبارتند از :

1- مفهوم سازی موردی ۲- آماده سازی بیمار برای شروع درمان ۳- آموزش تکنیکهای ذهن آگاهی گسلیده و تغییر به سبک فراشناختی) ۴- تغییر باورهای فراشناختی (آمیختگی) دربارهی افکار مزاحم ۵- تغییر باورهای فراشناختی دربارهی آیین مندیهای وسواسی و علایم توقف ۶- تقویت برنامه های پردازشی جدید ۷- پیش گیری از عود
 
درمانگر، معمولا مقیاس اختلال وسواسی- اجباری (OCD - S ) را برای دست یابی به درک کلی از باورهای فراشناختی و رفتارهای بیمار که باید مورد بررسی قرار گرفته و در فرمول بندی موردی گنجانده شوند، اجرا می کند. مقیاس اختلال وسواسی- اجباری در پیوست ۹ ارایه شده است. سایر مقیاس‌هایی که می توان قبل از شروع جلسات اجرا نمود، عبارتند از: پرسش نامه ی اضطراب بک (بک و همکاران، ۱۹۸۸) و نسخه ی دوم پرسشنامه‌ی افسردگی بک (بک و همکاران، ۱۹۹۶) و مقیاس های ویژهی اختلال وسواسی- اجباری مانند مقیاس وسواسی اجباری یل بروان : گودمن، پرایس، راموسن، مازور، فلچمن، و همکاران، ۱۹۸۹)، پرسشنامهی وسواسی- اجباری مادزلی (هاجسون و راچمن، ۱۹۷۷) و پرسشنامهی پادوا (ساناویو، ۱۹۸۸). برای ارزیابی دقیق تر باورهای فراشناختی می توان از پرسشنامهی آمیختگی فکر (TFI: ولز، جی ویلیامز و کار ترایت-هاتن، پیوست ۳) استفاده کرد.
 

دستور جلسه ی اول

دستور جلسه ی اول درمان باید منعکس کنندهی هدفهایی مانند تدوین مفهوم سازی موردی، افزایش آگاهی بیمار از عوامل تداوم بخش اختلال و اجرای راهبردهای اولیه ی درمان فراشناختی باشد. اولین راهبرد درمانی، معرفی ذهن آگاهی گسلیده به عنوان روش جدید برقراری رابطه با افکار وسواسی و تصاویر ذهنی مزاحم است. درمانگر جلسه ی اول را با این مقدمه شروع می کند:
 
در جلسه ی امروز می خواهم به بررسی دورهی اخیری که در آن افکار مزاحمی داشتید و یا احساس می کردید که مجبور به انجام آیین مندی های وسواسی هستید، بپردازم. با این کار، می توانیم عوامل تداوم بخش علایم شما را شناسایی کنیم و بعد راه هایی را که از طریق آنها می توانید بر مشکلتان غلبه کنید، بررسی کنیم. همچنین می خواهم توضیح مختصری در مورد درمان فراشناختی و انتظاراتی که می توانید از این نوع درمان داشته باشید، ارایه دهم. اگر وقت شد، روش جدیدی به شما معرفی خواهم کرد که می توانید از طریق آن به افکار وسواسی و احساساتتان پاسخ دهید.
 

تدوین مفهوم سازی موردی

سپس درمانگر به تدوین نسخهی فرد ویژه ای از مدل فراشناختی که نشان دهنده ی پاسخهای بیمار به فکر، تکانه یا احساس مزاحم اخیر خود است، می پردازد. یکی از مؤثرترین راه ها برای تدوین فرمول بندی موردی، طرح سؤال هایی بر اساس ترتیب خاص ارایه شده در مصاحبهی فرمول بندی موردی اختلال وسواسی- اجباری است.
 
گام اول این توالی، طرح سؤال دربارهی رخداد اخیر یک فکر یا تکانهی وسواسی یا عمل خنثی سازی است. سپس در خصوص هیجان همراه با این برانگیزاننده و بعد در مورد ارزیابی فرد از فکر مزاحم و باور مربوط به آن سؤال میشود. سرانجام، درمانگر درباره ی ماهیت پاسخ های رفتاری و باورهای فرد در مورد لزوم پرداختن به این رفتارها سؤال می کند. برای روش شدن بیش تر موضوع، به بررسی تفصیلی این گام ها می پردازیم.
 
منبع: راهنمای علمی درمان فراشناختی اضطراب و افسردگی،آدریان ولز، دکتر شهرام محمد خانی، انتشارات ورای دانش، چاپ دوم، طهران 1390